申立てフォーム(不貞)

このページは、ADRをお申立てになる方のための申立てフォームのページです。
本フォームに記載した内容は、全て(「実施方法についての希望」以外)、相手方に送られます。

事前に下記についてお読みになった上で、申立てを進めてください。

「調停手続きにおける重要事項・費用・注意点について」をお読みになられましたか? *
「プライバシーポリシー及び免責事項」をお読みになられましたか? *
当センターを何でお知りになりましたか *
その他を選択された場合は入力して下さい

申立人(あなた)の情報

郵便番号 *
秘匿希望の場合、「秘匿」とのみご記載ください。
住所 *
秘匿希望の場合、「秘匿」とのみご記載ください。
電話番号 *
秘匿希望の場合、「秘匿」とのみご記載ください。
メールアドレス *
メールアドレスは秘匿扱いができません。相手方様に知られてもよいアドレスをご入力ください。
フリガナ *
氏名 *
生年月日 *
申立人代理人の有無 *

申立人代理人(弁護士)

代理人を立てる場合のみご入力ください。

郵便番号
住所
電話番号
フリガナ
氏名

相手方の情報

相手方のメールアドレス、電話番号もしくは住所が不明な場合、「不明」と記入してください。ただし、メールアドレスと住所のどちらもが不明の場合、相手方に連絡ができませんので、申立てを受理できません。

郵便番号 *
住所 *
電話番号 *
メールアドレス *
フリガナ *
氏名 *
生年月日
相手方代理人の有無

相手方代理人(弁護士)

相手方が代理人を立てている場合のみご入力ください。

郵便番号
住所
電話番号
フリガナ
氏名

申立ての趣旨・協議したい内容

ADRを申し立てた趣旨や動機を記載してください。
過去の経緯や条件等の詳細を記載していただくことも可能ですが、相手方様も目を通しますので、円滑に話合いが進められるよう、配慮した記載をお願いいたします。

<文例>

・不貞に対する謝罪と慰謝料を求めたいと思っています。争ったり責めたりしたいわけではなく、冷静に話し合いで解決したいと思っています。
・今後二度と会わないことなどを約束してもらいたいです。
・慰謝料を請求したいと思っていますが、過剰に要求するつもりではなく、一般的な相場で合意できればと思います。
・争いたいわけではないのでADRに申し込みましたが、こちらに応じてくれない場合は裁判所に申し立てます。
・不貞をしたことは申し訳ないと思っていますが、当事者のみでの話し合いではなく、第三者を入れての協議をお願いしたいと思います。

申し立てに至った理由や協議したい内容を入力してください *

ご希望の曜日・時間帯

〇平日及び土日の10時~20時の間で実施が可能です。
〇具体的な日時ではなく、「平日の18時以降及び土日終日」というようにご都合のいい曜日や時間帯を教えてください。
◎平日18時以降、土日又は祝日をご希望になり、初回期日がそのご希望通りに設定された場合、期日手数料に加え、期日毎に3,300円を負担していただきます。
◎他方当事者の希望により平日18時以降、土日または祝日に実施になった場合、平日18時までを希望していた当事者に対し、当該加算は行いません。
◎初回期日に加算が行われた場合、当事者事情により途中の期日で平日18時までになった場合、平日18時までとなった期日も含め3,300円の加算は継続されます。

ご希望の曜日・時間帯 *

実施方法についての希望

これ以降の回答は申立書に反映されません。

対面希望の有無 *
・特段の事情がない限り、zoomによるオンライン調停をお選びください
・対面調停は平日の10時~16時のみ可能です
・どちらか一方がオンラインを希望された場合、オンライン調停となります
別席希望の有無 *
・原則同席ですが、別席も選択可です
・どちらか一方が別席希望の場合、別席調停になります
・調停中に同席・別席の切り替えも可能です

申立料のお支払いについて

お申立ては、本フォームからの送信とお申立料1万1000円が揃って完了となります。フォーム送信後、自動応答メールにてお振込み先をお知らせしますので、お忘れなきようご対応のほどよろしくお願いいたします。