調停手続意向確認フォーム

このページは、相手方様のための調停手続意向確認書のページです。

本フォームに記載した内容は、全て（「実施方法についての希望」以外）、申立人に送られます。また、応諾のお返事をいただいた後は、事務担当者は申立人及び相手方双方のアドレスを宛先に指定してメールを送ります。


「調停手続きにおける重要事項・費用・注意点について」をお読みになられましたか?必須
（お読みになっていない方は申立てができません。）

「プライバシーポリシー及び免責事項」をお読みになられましたか?必須
（お読みになっていない方は申立てができません。）

申立人
氏名必須
相手方（あなた）の情報
郵便番号必須
秘匿希望の場合、「秘匿」とのみ記載ください。
住所必須
秘匿希望の場合、「秘匿」とのみ記載ください。
電話番号必須
秘匿希望の場合、「秘匿」とのみ記載ください。
メールアドレス必須
メールアドレスは秘匿扱いができません。相手方様に知られてもよいアドレスをご記入ください。
フリガナ必須
氏名必須
生年月日必須
年月日
相手方代理人 代理人を立てる場合のみご入力ください。
郵便番号
住所
電話番号
フリガナ
氏名
ADRによる調停手続きに応じていただけますか いずれかを選択してください。
「応じない」を選択された場合は、応じられない理由も入力してください。必須
　

以下、応じると回答された方のみご入力ください。

調停申立書に対するご回答・ご意見 調停申立書に対するご回答やご意見を入力してください。必須
ご希望の曜日・時間帯（ご希望の添えないこともあります） 〇平日及び土日の10時～20時の間で実施が可能です。
〇具体的な日時ではなく、「平日の18時以降及び土日終日」というようにご都合のいい曜日や時間帯を教えてください。
◎平日18時以降、土日又は祝日をご希望になり、初回期日がそのご希望通りに設定された場合、期日手数料に加え、期日毎に3,300円を負担していただきます。
◎他方当事者の希望により平日18時以降、土日または祝日に実施になった場合、平日18時までを希望していた当事者に対し、当該加算は行いません。
◎初回期日に加算が行われた場合、当事者事情により途中の期日で平日18時までになった場合、平日18時までとなった期日も含め3,300円の加算は継続されます。必須
ご連絡について 連絡の取りやすい電話番号と時間帯を教えてください。必須
実施方法についての希望 これ以降の回答は調停手続意向確認書に反映されません。

対面希望の有無必須

  • 特段の事情がない限り、zoomによるオンライン調停をお選びください
  • 対面調停は平日の１０時～１６時のみ可能です
  • どちらか一方がオンラインを希望された場合、オンライン調停となります

別席希望の有無必須

  • 原則同席ですが、別席も選択可です
  • 別席調停はお時間がかかるため、２期日（合計２時間）ずつご案内しますが、１期日のみもご希望いただけます
  • どちらか一方が別席希望の場合、別席調停になります
  • 調停中に同席・別席の切り替えも可能です

相手方応諾料のお支払いについて 応諾の意思表示は、本フォームからの送信と応諾料１万１０００円が揃って完了となります。
応諾された場合は、フォーム送信後に自動応答メールにてお振込み先をお知らせしますので、お忘れなきようご対応のほどよろしくお願いいたします。
入力した内容を確認する