このページは、相手方様のための調停手続意向確認書のページです。

本フォームに記載した内容は、全て(「実施方法についての希望」以外)、申立人に送られます。また、応諾のお返事をいただいた後は、事務担当者は申立人及び相手方双方のアドレスを宛先に指定してメールを送ります。

申立人
氏名必須
相手方(あなた)の情報
郵便番号必須
秘匿希望の場合、「秘匿」とのみ記載ください。
住所必須
秘匿希望の場合、「秘匿」とのみ記載ください。
電話番号必須
秘匿希望の場合、「秘匿」とのみ記載ください。
メールアドレス必須
メールアドレスは秘匿扱いができません。相手方様に知られてもよいアドレスをご記入ください。
フリガナ必須
氏名必須
生年月日必須
相手方代理人 代理人を立てる場合のみご入力ください。
郵便番号
住所
電話番号
フリガナ
氏名
ADRによる調停手続きに応じていただけますか いずれかを選択してください。必須
「応じない」を選択された場合は、応じられない理由も入力してください。
 

以下、応じると回答された方のみご入力ください。

調停申立書に対するご回答・ご意見 調停申立書に対するご回答やご意見を入力してください。必須
ご希望の曜日・時間帯(ご希望の添えないこともあります) 希望の調停日時(平日及び土日の10時~20時の間で実施が可能です。具体的な日時ではなく、「平日の17時以降及び土日終日」というようにご都合のいい曜日や時間帯を教えてください。)必須
ご連絡について 連絡の取りやすい電話番号と時間帯を教えてください。必須
実施方法についての希望 これ以降の回答は調停手続意向確認書に反映されません。
相手方応諾料のお支払いについて 応諾の意思表示は、本フォームからの送信と応諾料1万1000円が揃って完了となります。フォーム送信後、自動応答メールにてお振込み先をお知らせしますので、お忘れなきようご対応のほどよろしくお願いいたします。
入力した内容を確認する